Herzenswunsch-Anmeldung

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Wohnverhätnisse:

Häusliches Umfeld

Pflegeheim

Hospiz

Klinik

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Erdgeschoss

1. Stock

2. Stock

3. Stock

höher als 3. Stock

Aufzug vorhanden

Kurzbeschreibung des Wunsches (was wird gewünscht, zeitlicher Rahmen, gibt es Begleitpersonen?)

Medizinische Situation

Palliative Grunddiagnose

Weitere relevante Diagnosen

Patientenversorgung (Sondernahrung, Stoma, Sauerstoff, Katheter usw.)

Wie mobil ist der Fahrgast

Kann gehen

Kann gehen mit Gehhilfe

Sitzt im Rollstuhl

Liegt im Bett

Transfer möglich?

selbstständig

nur mit Hilfe

Name Antragsteller:

E-Mail Antragsteller:

Telefonnummer und zeitliche Erreichbarkeit des Antragstellers:

Name des behandelnden Arztes:

Anschrift Arztpraxis:

Liegt eine Patientenverfügung vor?

Ja

Nein

Liegt eine Vorsorgevollmacht vor?

Ja

Nein

Gibt es eine gesetzliche Betreuung?

Ja

Nein

Wenn gesetzliche Betreuung: Name, Anschrift und Telefonnummer des Betreuers:

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